Chi prenota per un problema di erezione si aspetta una ricetta; la parte che conta della prima visita è un'altra, capire che cosa quell'erezione sta segnalando, perché nell'uomo adulto è spesso il primo distretto a denunciare arterie in difficoltà. La disfunzione erettile — quella che molti continuano a chiamare impotenza — è l'incapacità persistente di ottenere o mantenere un'erezione sufficiente per un rapporto soddisfacente. «Persistente» è la parola che fa la differenza: un episodio isolato dopo una notte insonne o una serata alcolica non è una malattia, mentre un problema che si ripete da almeno tre mesi merita una visita.
- Che cos'è
- Incapacità persistente di ottenere o mantenere un'erezione sufficiente a un rapporto, presente da almeno tre mesi.
- Perché conta
- Dopo i quarant'anni è spesso il primo segnale di una malattia vascolare, e compare alcuni anni prima di un evento cardiaco.
- Esami utili
- Esami metabolici e testosterone totale al mattino; ecografia peniena dinamica quando serve distinguere un deficit arterioso da una fuga venosa.
- Esami inutili
- Prolattina, LH, FSH e TSH chiesti di routine: servono solo con testosterone basso o calo del desiderio.
- Che cosa si fa
- Correzione dei fattori di rischio; sildenafil, tadalafil, vardenafil o avanafil usati nel modo giusto; poi iniezioni di alprostadil, vacuum e protesi nelle forme gravi.
- Visita
- Visita andrologica 150 €, ecografia e referto nello stesso appuntamento.
Perché l'erezione è spesso il primo segnale vascolare
Nell'uomo sopra i quarant'anni la disfunzione erettile è spesso il primo segnale clinico di una malattia vascolare, e compare in media alcuni anni prima di un evento cardiaco. Le arterie del pene hanno un calibro inferiore a quelle coronariche: si ostruiscono prima e danno sintomi prima. Per questo la prima visita non finisce con una ricetta, ma con la richiesta di pressione, glicemia, assetto lipidico e, quando serve, testosterone.
È anche il motivo per cui acquistare pillole online salta il passaggio più utile dell'intera storia: non la cura dell'erezione, ma la diagnosi di quello che l'erezione sta segnalando.
Da dove arriva
Le cause si sommano quasi sempre, e separarle è il lavoro della visita.
- Vascolare. Ipertensione, diabete, colesterolo alto, fumo, sindrome metabolica. È la forma più frequente dopo i cinquanta e quella in cui l'ecografia dinamica dice di più.
- Neurologica. Esiti di chirurgia pelvica, soprattutto prostatectomia radicale, lesioni midollari, sclerosi multipla, neuropatia diabetica.
- Ormonale. Testosterone basso, iperprolattinemia, patologie tiroidee. Più rara di quanto si pensi, ma va esclusa quando calano insieme desiderio ed erezione.
- Farmacologica. Alcuni antipertensivi, in particolare i beta-bloccanti e i diuretici tiazidici, molti antidepressivi serotoninergici come la paroxetina e la sertralina, la finasteride e la dutasteride, alcuni antipsicotici. Spesso il paziente non collega l'inizio del disturbo al cambio di terapia avvenuto mesi prima.
- Psicogena. Tipica dell'uomo giovane: erezioni notturne e mattutine conservate, erezione presente nella masturbazione e assente con il partner, esordio improvviso legato a un evento preciso.
Le tre domande che orientano la diagnosi
Prima di qualsiasi esame chiedo tre cose. Le erezioni spontanee al risveglio ci sono ancora? Il problema è comparso di colpo o si è installato lentamente nell'arco di anni? Succede sempre o solo in certe situazioni?
Erezioni mattutine presenti, esordio improvviso e disturbo situazionale indicano una componente psicogena prevalente. Erezioni mattutine assenti, peggioramento graduale e costanza in tutte le situazioni indicano una causa organica. Nella maggior parte degli uomini sopra i cinquanta le due cose coesistono: c'è un danno vascolare iniziale e sopra ci si costruisce l'ansia da prestazione, che da sola peggiora il quadro di un gradino.
Esami: quelli utili e quelli inutili
Servono sempre: esami ematici metabolici e testosterone totale al mattino. Serve spesso: l'ecografia peniena dinamica con color Doppler, che misura i flussi arteriosi dopo farmacoinfusione e distingue un deficit arterioso da una disfunzione veno-occlusiva — due problemi con prognosi e terapie diverse.
Non serve quasi mai, nella pratica ambulatoriale, la batteria di esami ormonali estesa che alcuni pazienti arrivano ad avere già fatta: prolattina, LH, FSH e TSH si chiedono in presenza di un testosterone basso o di un calo del desiderio, non di routine.
Che cosa si può fare
Il primo intervento è sempre sui fattori correggibili: smettere di fumare, perdere peso, trattare la pressione e la glicemia, rivedere con il collega che le ha prescritte le terapie che interferiscono. Nei pazienti vasculogenici questo da solo migliora i punteggi dei questionari validati.
Gli inibitori della 5-fosfodiesterasi restano la terapia di prima linea e funzionano nella maggioranza dei casi, a condizione che il paziente sappia usarli: molti li dichiarano inefficaci dopo un solo tentativo, con dosaggio inadeguato o senza stimolazione sessuale, che resta indispensabile perché il farmaco agisca. Le molecole in commercio sono quattro e non sono interscambiabili.
- Sildenafil 25, 50 o 100 mg: si assume circa un'ora prima, copre quattro-cinque ore, e un pasto abbondante o grasso ne ritarda l'assorbimento. È il meno costoso, perché il generico esiste da anni.
- Tadalafil 10 o 20 mg al bisogno, oppure 5 mg ogni giorno: la finestra di efficacia arriva a trentasei ore e il cibo non interferisce. È la scelta di chi non vuole programmare il rapporto e di chi ha anche sintomi urinari da ipertrofia prostatica.
- Vardenafil 10 o 20 mg, anche in compressa orodispersibile da sciogliere in bocca senza acqua: durata simile al sildenafil, tollerabilità spesso migliore in chi ha avuto rossore al volto o mal di testa.
- Avanafil 50, 100 o 200 mg: il più rapido, quindici-trenta minuti, ed è quello a cui passo quando con gli altri sono comparsi disturbi visivi o congestione nasale.
Tutte e quattro richiedono la ricetta, e le dosi indicate sono quelle con cui si parte in ambulatorio. La molecola si sceglie sulle abitudini, sulla pressione e sulle terapie già in corso: con i nitrati l'associazione è vietata, con alcuni alfa-litici va costruita con prudenza. È il motivo per cui la compressa prestata da un amico non è un tentativo, è un rischio.
Due regole valgono per tutti e quattro. Sono vietati con i nitrati e con gli altri donatori di ossido nitrico, perché l'associazione provoca crolli pressori gravi, e vanno distanziati dall'alfa-litico in chi lo assume per la prostata. Prima di dichiarare inefficace una molecola servono almeno quattro-sei tentativi alla dose piena: è su questo che si recupera la maggior parte dei «non ha funzionato».
Quando i farmaci orali non bastano restano le iniezioni intracavernose di alprostadil, da 2,5 a 20 microgrammi, con la prima somministrazione eseguita in ambulatorio per trovare la dose e insegnare la tecnica; la crema uretrale di alprostadil da 300 microgrammi per chi non accetta l'ago; le miscele galeniche di papaverina, fentolamina e alprostadil in chi non risponde al solo alprostadil. Chi inietta deve conoscere una regola: un'erezione che supera le quattro ore è un'urgenza e si va in pronto soccorso, perché oltre quel tempo il tessuto si danneggia. Restano poi il vacuum device e, nelle forme gravi e stabilizzate, l'impianto di protesi peniena, che è l'unica soluzione definitiva e ha tassi di soddisfazione elevati nei pazienti selezionati. La riabilitazione dopo chirurgia pelvica è un capitolo a sé: va iniziata precocemente, perché il tessuto cavernoso non utilizzato va incontro a fibrosi.
Il testosterone è un'altra cosa e non è un farmaco per l'erezione: si prescrive solo con un ipogonadismo documentato da due dosaggi mattutini bassi e sintomi coerenti, in gel all'1 per cento da applicare ogni giorno o in undecanoato per via intramuscolare ogni dieci-quattordici settimane, con PSA ed ematocrito da controllare. In chi cerca un figlio non si usa, perché blocca la produzione di spermatozoi: in quel caso la strada è quella descritta nella pagina sull'infertilità maschile.
Quando non è disfunzione erettile
Due situazioni vengono confuse con regolarità. La prima è l'eiaculazione precoce: il rapporto finisce presto, l'erezione non è in discussione, ma il paziente racconta «non funziono». La seconda è il calo del desiderio: l'erezione comparirebbe, manca l'interesse, e là la strada è ormonale o relazionale. La terza, meno frequente, è un'Induratio Penis Plastica in cui la curvatura impedisce la penetrazione pur con rigidità conservata.
Che cosa portare alla visita
Vale quello che serve per ogni visita, dagli esami recenti all'elenco dei farmaci: è riassunto nella scheda della visita andrologica. Qui conta un dettaglio in più: se avete già provato un farmaco per l'erezione, riferite quale, a che dose e quante volte, perché è l'informazione che cambia la terapia successiva.
Se volete arrivare con un numero invece di una sensazione, il punteggio IIEF-5 si compila in un paio di minuti: cinque domande sugli ultimi sei mesi e un risultato fra 5 e 25, che dice quanto il problema è marcato e non da che cosa dipende. Ne esiste una versione italiana compilabile online: portate il punteggio scritto, perché è il punto di partenza con cui al controllo si verifica se la terapia ha spostato qualcosa.
Domande frequenti
A che età diventa normale avere difficoltà di erezione?
Nessuna. La frequenza aumenta con gli anni, ma un problema che si ripete da tre mesi non è una tappa dell'invecchiamento: a trent'anni come a settanta indica qualcosa da capire. Quello che cambia con l'età è la causa più probabile, psicogena nel giovane e vascolare dopo i cinquanta.
Si possono prendere le pillole per l'erezione senza visita?
Sono farmaci con controindicazioni, in particolare con alcune terapie cardiologiche, e la dose giusta non è la stessa per tutti. Ma il motivo principale per non saltare la visita è un altro: la pillola copre il sintomo e lascia non diagnosticato il problema vascolare o metabolico che quel sintomo sta segnalando.
Ho provato un farmaco e non ha funzionato: è inutile insistere?
Nella maggior parte dei casi no. Chi lo dichiara inefficace dopo un solo tentativo ha usato un dosaggio inadeguato, non ha atteso i tempi giusti o si aspettava un'erezione automatica: senza stimolazione sessuale questi farmaci non agiscono. Prima di cambiare strada serve almeno un ciclo di quattro-sei tentativi alla dose piena, e solo dopo ha senso passare a un'altra molecola: dal sildenafil al tadalafil, per esempio, o all'avanafil se il problema erano gli effetti collaterali.
Le erezioni mattutine ci sono ancora: posso escludere una causa fisica?
Indica una componente psicogena prevalente, non l'assenza di cause organiche. Sopra i cinquanta le due cose coesistono quasi sempre: un danno vascolare iniziale e, sopra, l'ansia da prestazione. È il motivo per cui gli esami metabolici si chiedono anche quando il racconto suggerisce una causa emotiva.
In quanto tempo si arriva a una risposta?
La causa si inquadra in un appuntamento: colloquio, esame obiettivo ed ecografia dinamica quando il quesito la richiede, con referto e richieste degli esami consegnati alla fine. Il controllo per verificare l'effetto della terapia si fissa a quattro-sei settimane di distanza.
Il passo successivo è una visita andrologica: colloquio, esame obiettivo e, quando il quesito lo richiede, ecografia peniena dinamica nello stesso appuntamento, con referto e richieste degli esami vascolari consegnati alla fine. Costa 150 euro, senza supplemento per l'ecografia (tariffario), e si prenota al numero unico +39 051 952 7971 per tutte le sedi della pagina contatti.