Prostatite

«Prostatite» è una parola che raccoglie quadri molto diversi fra loro: un'infezione acuta con febbre alta, un'infezione cronica documentata da colture, e una sindrome dolorosa pelvica cronica in cui di batteri non ce ne sono. Confonderli è la ragione per cui tanti uomini girano con cicli di antibiotico ripetuti e nessun miglioramento.

Non è una malattia sola

Quattro quadri diversi: acuta batterica, cronica batterica, sindrome dolorosa pelvica cronica (oltre l'ottanta per cento dei casi) e infiammatoria asintomatica, che non si tratta.

Perché l'antibiotico non basta

Nella forma più frequente non c'è nulla da uccidere: contano ipertono del pavimento pelvico, sensibilizzazione nervosa e infiammazione non infettiva.

Esami

Esame delle urine e urinocoltura, spermiocoltura o test a due campioni quando serve, ecografia prostatica e vescicale con residuo post-minzionale.

PSA

Non si dosa in fase infiammatoria: va rimandato di sei-otto settimane dalla risoluzione, altrimenti il valore è inutilizzabile.

Che cosa funziona

Riabilitazione del pavimento pelvico, tamsulosina o silodosina sui sintomi minzionali, ibuprofene o naprossene a cicli definiti, correzioni comportamentali: i miglioramenti si misurano in settimane.

Pronto soccorso

Febbre alta con brividi e impossibilità di urinare.

Visita

Visita urologica 150 € con ecografia e referto nello stesso appuntamento.

Le quattro categorie

La prostatite acuta batterica si presenta con febbre, brividi, dolore perineale intenso, difficoltà a urinare e malessere generale. È un'infezione seria, talvolta da trattare in ospedale, e non va gestita con l'automedicazione: in caso di febbre alta con impossibilità di urinare la destinazione è il pronto soccorso.

La prostatite cronica batterica si manifesta con infezioni urinarie ricorrenti sostenute dallo stesso germe, che si annida nella prostata e riemerge ogni volta che l'antibiotico finisce.

La sindrome dolorosa pelvica cronica è la forma di gran lunga più frequente, oltre l'ottanta per cento dei casi, e non è un'infezione. Il paziente ha dolore perineale, sovrapubico o testicolare, bruciore minzionale, urgenza, talvolta dolore eiaculatorio o eiaculazione precoce comparsa di recente; le urinocolture sono ripetutamente negative.

La quarta categoria è la prostatite infiammatoria asintomatica: nessun disturbo, infiammazione trovata per caso su una biopsia o uno spermiogramma. Non si tratta.

Perché l'antibiotico a ripetizione non funziona

Perché nella maggior parte dei casi non c'è nulla da uccidere. Nella sindrome dolorosa pelvica cronica il meccanismo è un intreccio di ipertono della muscolatura del pavimento pelvico, sensibilizzazione del sistema nervoso periferico e centrale, componente infiammatoria non infettiva e, spesso, una quota di ansia che si autoalimenta. Un antibiotico non tocca nessuno di questi elementi, e il terzo o quarto ciclo produce soltanto danni al microbiota e resistenze.

Questo è anche il motivo per cui la prima visita serve soprattutto a classificare, non a prescrivere.

Come arrivo alla diagnosi

Parto dai sintomi e dalla loro distribuzione: dove fa male, quando, che cosa lo peggiora. Chiedo se il dolore cambia stando seduti a lungo, dopo l'eiaculazione, con lo stress o con il freddo. L'esplorazione rettale valuta volume, consistenza e dolorabilità prostatica e, nelle forme croniche non batteriche, l'ipertono dei muscoli pelvici, che spesso è il reperto più informativo dell'intera visita.

Gli esami: urinocoltura, esame delle urine, eventualmente spermiocoltura o test di localizzazione a due campioni per distinguere un'origine uretrale da una prostatica. L'ecografia prostatica e vescicale con misurazione del residuo post-minzionale completa il quadro e serve soprattutto a escludere altro: un calcolo vescicale, un'ipertrofia prostatica, un residuo significativo.

Il PSA, nelle fasi infiammatorie, si alza: dosarlo durante una prostatite acuta produce un valore inutilizzabile e una preoccupazione evitabile. Va misurato almeno sei-otto settimane dopo la risoluzione.

Quando l'antibiotico serve, e quale

Serve nelle due forme batteriche, e solo lì. La scelta non è libera: la prostata è un tessuto in cui pochi antibiotici arrivano a concentrazione utile, e questo restringe il campo a poche molecole.

• Ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno oppure levofloxacina 500 mg una volta al giorno, per quattro settimane nella forma cronica batterica: sono i farmaci con la migliore penetrazione prostatica. I chinoloni però hanno restrizioni d'uso europee dal 2019 per tendinopatie e rischio aortico, e non vanno prescritti senza una coltura che li giustifichi.
• Trimetoprim-sulfametossazolo 160/800 mg due volte al giorno per quattro-sei settimane: alternativa quando l'antibiogramma lo consente, meno efficace sui germi difficili ma senza i problemi dei chinoloni.
• Doxiciclina 100 mg due volte al giorno per dieci-quattordici giorni, o azitromicina, quando in causa sono Chlamydia o Mycoplasma: in quel caso va trattata anche la partner, altrimenti il germe torna.
• Fosfomicina trometamolo 3 g ogni due-tre giorni per alcune settimane: la uso sui germi resistenti ai chinoloni, con dati recenti e un profilo di sicurezza buono.
• Nella forma acuta si parte per via iniettiva, spesso in ospedale, con una cefalosporina di terza generazione come il ceftriaxone, e si prosegue per bocca fino a due-quattro settimane: trattarla come una cistite di tre giorni è il modo più sicuro di farla diventare cronica.

Dosi e durate qui sopra sono quelle con cui si ragiona davanti a una coltura, non una scelta da fare a casa: l'antibiotico lo decide l'antibiogramma, la ricetta tiene conto della funzione renale e delle altre terapie, e una cura cominciata o interrotta per conto proprio è il modo più rapido di allevare un germe resistente.

Nella sindrome dolorosa pelvica cronica, che è oltre l'ottanta per cento dei casi, nessuna di queste molecole ha un bersaglio. Un primo ciclo empirico di quattro-sei settimane davanti a un quadro dubbio è una scelta difendibile; il terzo e il quarto no.

Che cosa funziona nelle forme croniche non batteriche

La terapia è multimodale, e funziona quando si agisce su più fronti insieme invece di cambiare una pastiglia alla volta.

• Riabilitazione del pavimento pelvico con fisioterapista esperto: è il trattamento con il miglior rapporto fra efficacia e rischio nei pazienti con ipertono muscolare, e resta il più sottoutilizzato.
• Alfa-litici — tamsulosina 0,4 mg, silodosina 8 mg, alfuzosina 10 mg — utili quando prevalgono i sintomi minzionali, per cicli di almeno sei settimane: sotto quel tempo non si capisce se stanno funzionando. Qui sono un uso off-label, perché l'indicazione registrata riguarda l'ipertrofia prostatica, e lo dico prima di cominciare.
• Antinfiammatori e fitoterapici per periodi definiti, non a tempo indeterminato: ibuprofene 600 mg o naprossene 500 mg per due-quattro settimane, serenoa repens 320 mg, quercetina 500 mg due volte al giorno, estratti di polline. Sul dolore gli studi controllati disponibili mostrano un beneficio modesto, e va presentato per quello che è.
• Neuromodulatori a basso dosaggio nei dolori che durano da anni e hanno preso una componente centrale: amitriptilina 10-25 mg la sera, pregabalin nei casi selezionati. Non sono antidolorifici al bisogno, lavorano sulla soglia del dolore e si giudicano a sei-otto settimane.
• Correzioni comportamentali: ridurre alcol, caffè e peperoncino, evitare di stare seduti per ore senza pause, non trattenere l'urina, usare un cuscino a ciambella in auto se si guida molto.
• Gestione della componente ansiosa, che in questa sindrome non è un'etichetta ma un fattore di mantenimento documentato.

I miglioramenti si misurano in settimane, non in giorni, ed è normale che il decorso sia a fasi alterne.

Per misurarli il metro più usato è il NIH-CPSI: nove domande su dolore, disturbi urinari e qualità della vita, con un totale fra 0 e 43 da confrontare con quello di partenza. Chi vuole arrivare in ambulatorio con il punto di partenza già scritto trova il questionario NIH-CPSI compilabile in italiano; lo ricompiliamo al controllo, perché due numeri a sei settimane di distanza dicono più di «un po' meglio».

Quando serve cambiare direzione

Se compare sangue nelle urine o nel liquido seminale, se il dolore è unilaterale e localizzato a un testicolo, se c'è perdita di peso o febbre persistente, il sospetto va spostato altrove e servono accertamenti diversi. Lo stesso vale per un uomo sopra i cinquanta con sintomi urinari ingravescenti: più spesso è una questione di ostruzione che di infiammazione.

Domande frequenti

Uscire dal giro degli antibiotici comincia dalla classificazione, ed è il lavoro di una visita urologica: ecografia prostatica e misura del residuo nello stesso appuntamento, 150 euro con referto alla fine (tariffario). Portate le urinocolture già eseguite, anche quelle negative, e l'elenco degli antibiotici assunti con le date. Si prenota al numero unico +39 051 952 7971, sedi nella pagina contatti.