Il motivo più frequente per cui un varicocele arriva in ambulatorio è la richiesta di operarlo portata da fuori, e la parte più utile della visita è quasi sempre spiegare perché quell'intervento non serve. Il varicocele è la dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, quelle che drenano il sangue dal testicolo. Riguarda circa un adolescente su sei ed è quasi sempre a sinistra, per una ragione anatomica precisa: la vena spermatica sinistra sbocca ad angolo retto nella vena renale, mentre la destra entra obliquamente in cava, e quella geometria sfavorevole fa ristagnare il sangue.
- Che cos'è
- Dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, quasi sempre a sinistra; riguarda circa un adolescente su sei.
- La domanda che decide
- Non se c'è, ma se sta danneggiando il testicolo.
- Quando si opera
- Ipotrofia testicolare nell'adolescente, spermiogramma alterato in una coppia che cerca un figlio, dolore cronico resistente, varicocele voluminoso e fastidioso.
- Quando non si opera
- Reperto isolato con spermiogramma normale e testicoli simmetrici: è l'intervento inutile più frequente dell'andrologia.
- Esami
- Visita in piedi e sdraiati con manovra di Valsalva, ecografia scrotale con color Doppler e confronto dei volumi; spermiogramma se si cerca una gravidanza.
- Tempi dopo l'intervento
- Primo controllo dello spermiogramma a tre mesi, conclusivo a sei: misurarlo a trenta giorni non dice nulla.
- Visita
- Visita andrologica 150 €, ecografia scrotale compresa.
Quando il varicocele fa davvero danno
Non è «ce l'ho?», ma «mi sta danneggiando il testicolo?». La maggior parte dei varicoceli non dà alcun disturbo e non va trattata. Il problema esiste quando compaiono uno o più di questi segnali: una differenza di volume fra i due testicoli, un peggioramento documentato dello spermiogramma, un dolore gravativo che limita la vita quotidiana.
Correggere un varicocele asintomatico in un uomo con spermiogramma normale e testicoli simmetrici non migliora nulla: è l'intervento inutile più frequente dell'andrologia.
Come si manifesta
Il paziente descrive un senso di peso allo scroto che aumenta stando a lungo in piedi, con il caldo e dopo l'attività fisica, e che si attenua da sdraiato. Nelle forme evidenti si vede e si palpa un gomitolo di vene, il classico «sacchetto di vermi». In molti casi, però, il varicocele è un reperto occasionale: lo si trova facendo un'ecografia per altro, oppure in una visita di idoneità sportiva.
Un varicocele comparso improvvisamente a destra in un adulto, che non si riduce in posizione sdraiata, va indagato subito con un'ecografia addominale: può essere secondario a una compressione sul circolo venoso.
Diagnosi
La visita si fa in piedi e sdraiati, con e senza manovra di Valsalva, e gradua il reperto in tre livelli clinici. L'ecografia scrotale con color Doppler misura il calibro delle vene, documenta il reflusso durante il Valsalva e, soprattutto, confronta i volumi testicolari: nell'adolescente la perdita di volume del testicolo sinistro rispetto al destro è l'indicatore più solido per decidere se intervenire.
Nell'adulto che cerca una gravidanza l'esame decisivo è un altro: lo spermiogramma, meglio se ripetuto a distanza di qualche settimana. Il varicocele agisce sulla qualità del seme per via termica e ossidativa, e il quadro tipico è una riduzione combinata di numero, motilità e forme normali.
Quando si opera
Le indicazioni ragionevoli sono quattro: ipotrofia testicolare nell'adolescente con varicocele palpabile; alterazioni dello spermiogramma in una coppia con infertilità e partner femminile con fertilità conservata; dolore cronico non altrimenti spiegato e resistente alle misure conservative; varicocele voluminoso con disagio significativo.
Fuori da questi casi, il controllo periodico è la scelta corretta.
Le tecniche
La legatura microchirurgica subinguinale è oggi lo standard di riferimento: con il microscopio operatorio si identificano e si risparmiano arteria e linfatici, con tassi di recidiva e di idrocele post-operatorio molto bassi. La legatura laparoscopica e quella retroperitoneale alla Palomo sono alternative valide, con maggior rischio di idrocele reattivo quando i linfatici non vengono preservati. La scleroembolizzazione percutanea, eseguita dal radiologo interventista per via anterograda o retrograda, evita l'incisione chirurgica ma ha una quota di insuccessi tecnici legati all'anatomia venosa.
L'intervento si esegue in day surgery. La ripresa delle attività leggere è rapida; lo sport e gli sforzi vanno sospesi per due-tre settimane.
Risultati: che cosa aspettarsi, e in quanto tempo
Lo spermiogramma non migliora subito. Un ciclo completo di spermatogenesi dura circa settanta giorni, a cui si aggiunge il transito epididimario: il primo controllo utile è a tre mesi, quello conclusivo a sei. Chi ripete l'esame a trenta giorni e lo trova invariato non ha avuto un insuccesso, ha solo misurato troppo presto.
Nel dolore il miglioramento è più rapido ma meno costante: una quota di pazienti mantiene una sintomatologia residua, ed è corretto saperlo prima.
Nell'adolescente operato per ipotrofia, il recupero di volume del testicolo si osserva nella maggioranza dei casi entro un anno.
I farmaci: a che cosa servono e a che cosa no
Nessun farmaco chiude una vena dilatata. Quello che si usa, e perché: un antinfiammatorio al bisogno — ibuprofene 400-600 mg, naprossene 500 mg, oppure paracetamolo 1 g in chi non tollera i primi — nelle giornate in cui il peso si fa sentire, insieme al sospensorio; gli antiossidanti, L-carnitina 2 g al giorno, coenzima Q10 200 mg, zinco e selenio, per tre-sei mesi dopo l'intervento in chi cerca un figlio, con un beneficio modesto e nessun rischio. I flebotonici per bocca, diosmina ed escina, che diversi pazienti arrivano ad assumere da mesi, non hanno dati a sostegno in questa sede: sulle vene dello scroto non cambiano né il reflusso né lo spermiogramma. Gli antinfiammatori, alle dosi indicate, servono per singole giornate e non per mesi: con uno stomaco delicato, un rene affaticato o un anticoagulante in corso vanno concordati prima con il medico curante.
Il controllo nel tempo
Dopo l'intervento la visita di controllo a tre mesi verifica l'assenza di reflusso residuo e l'eventuale comparsa di idrocele. Chi non si opera non va dimenticato: nell'adolescente il monitoraggio ecografico annuale dei volumi è il modo per intercettare un danno che inizia in silenzio.
Domande frequenti
Un varicocele trovato per caso va operato?
No, se lo spermiogramma è normale, i testicoli sono simmetrici e non c'è dolore. La domanda non è se il varicocele c'è, ma se sta danneggiando il testicolo: in assenza di danno la scelta corretta è il controllo periodico, e correggerlo comunque è l'intervento inutile più frequente dell'andrologia.
Il varicocele rende sempre infertili?
No. Agisce sulla qualità del seme per via termica e ossidativa, ma molti uomini con varicocele hanno uno spermiogramma del tutto normale e figli concepiti senza difficoltà. L'unico esame che risponde è lo spermiogramma, meglio ripetuto a distanza di qualche settimana.
Dopo l'intervento in quanto tempo migliora lo spermiogramma?
Il primo controllo utile è a tre mesi, quello conclusivo a sei: un ciclo di spermatogenesi dura circa settanta giorni e a questi si aggiunge il transito epididimario. Chi ripete l'esame a trenta giorni e lo trova invariato non ha avuto un insuccesso, ha misurato troppo presto.
Perché quasi sempre a sinistra?
Per la geometria del drenaggio venoso: la vena spermatica sinistra sbocca ad angolo retto nella vena renale, la destra entra obliquamente in cava, e l'angolo sfavorevole fa ristagnare il sangue. Un varicocele comparso all'improvviso a destra in un adulto, che non si riduce da sdraiati, va invece indagato subito con un'ecografia addominale.
Quanto si sta fermi dopo l'intervento?
L'intervento si esegue in day surgery e le attività leggere riprendono in pochi giorni; sport e sforzi restano sospesi per due-tre settimane. Il controllo a tre mesi verifica l'assenza di reflusso residuo e l'eventuale comparsa di un idrocele reattivo.
Decidere se questo varicocele va trattato richiede tre dati: il confronto dei volumi testicolari, la presenza di reflusso al Valsalva e, per chi cerca un figlio, lo spermiogramma. I primi due si ottengono in una visita andrologica con ecografia scrotale eseguita nello stesso appuntamento: 150 euro, referto consegnato alla fine, nessuna voce a parte per l'ecografia (tariffario). Si prenota al numero unico +39 051 952 7971, scegliendo fra le sedi di Bologna, Ferrara, Rimini, Cattolica e Taranto elencate nella pagina contatti.
Il varicocele dell'adolescente è uno dei temi del corso andrologico nazionale pediatrico-adolescenziale della SIA, Peschiera del Garda 2014: l'attestato è nella pagina Multimedia.