Infertilità maschile

Si parla di infertilità di coppia dopo dodici mesi di rapporti mirati senza contraccezione e senza concepimento — sei mesi se la partner ha più di trentacinque anni. Nella metà dei casi un fattore maschile è presente, da solo o insieme a uno femminile. Eppure l'uomo arriva alla prima visita, in media, molti mesi dopo la partner: è il ritardo più costoso di tutto il percorso, perché alcune cause sono correggibili e richiedono tempo per dare risultati.

Quando se ne parla

Dopo dodici mesi di rapporti mirati senza concepimento; sei mesi se la partner ha più di trentacinque anni.

Si parte da un esame

Spermiogramma eseguito secondo i criteri OMS e ripetuto dopo almeno un mese: un singolo risultato alterato non fa diagnosi.

Errore frequente

Il testosterone prescritto per la stanchezza blocca la produzione di spermatozoi: fa l'opposto di quello che il paziente crede.

Esami successivi

Ecografia scrotale con Doppler, FSH, LH, testosterone e prolattina; esami genetici nelle forme gravi.

Che cosa si corregge

Fumo, peso, alcol, calore sui testicoli, anabolizzanti, infezioni seminali e varicocele nei pazienti selezionati.

Farmaci

Clomifene o gonadotropine (hCG con FSH) nei quadri ormonali selezionati, doxiciclina nelle infezioni seminali, antiossidanti come supporto; il testosterone mai.

Tempi

Nessun intervento si legge prima di tre mesi; il risultato definitivo si valuta a sei.

Visita

Visita andrologica 150 € con ecografia testicolare inclusa.

Si comincia dallo spermiogramma

Lo spermiogramma. Non serve una batteria di indagini: serve un esame fatto bene, in un laboratorio che segua i criteri dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, con astinenza di due-sette giorni e campione consegnato entro i tempi previsti.

Un singolo risultato alterato non fa diagnosi. La produzione spermatica oscilla, e una febbre alta, un'influenza o un periodo di stress intenso nei settanta giorni precedenti si riflettono sul campione. Prima di qualsiasi conclusione l'esame va ripetuto a distanza di almeno un mese.

Questa è la ragione per cui diffido degli autotest domiciliari: misurano in genere la sola concentrazione, ignorano motilità e morfologia, e hanno prodotto più false rassicurazioni che diagnosi.

Che cosa cerco in visita

L'anamnesi pesa quanto l'esame obiettivo. Criptorchidismo operato da bambino, orchite post-parotitica, torsione testicolare, traumi, chirurgia inguinale o erniaria, infezioni urogenitali, chemioterapia o radioterapia, esposizione professionale al calore o a solventi, uso di steroidi anabolizzanti in palestra, testosterone prescritto per «stanchezza».

Su quest'ultimo punto vale la pena essere espliciti: il testosterone esogeno blocca la produzione di spermatozoi. Molti uomini arrivano con un'azoospermia iatrogena, convinti che una terapia ormonale avrebbe aiutato la fertilità. Fa esattamente l'opposto.

All'esame obiettivo valuto volume e consistenza testicolare, presenza dei deferenti, epididimi, e cerco un varicocele, che è la causa correggibile più frequente.

Gli esami successivi, in ordine

L'ecografia scrotale con color Doppler misura i volumi, documenta il varicocele e intercetta noduli testicolari non palpabili: negli uomini che si rivolgono a un centro per infertilità la prevalenza di tumori testicolari è superiore a quella della popolazione generale, e lo screening ecografico è uno dei motivi per cui questa visita ha valore anche al di là della gravidanza.

Gli esami ormonali — FSH, LH, testosterone, prolattina — orientano fra un problema di produzione e uno di trasporto. Un FSH elevato con testicoli piccoli indica un danno della spermatogenesi; un FSH normale con testicoli normali e assenza di spermatozoi fa sospettare un'ostruzione.

Gli esami genetici — cariotipo, microdelezioni del cromosoma Y, mutazioni del gene CFTR — si richiedono nelle forme gravi: hanno conseguenze sulla scelta della tecnica di procreazione assistita e sul consiglio genetico alla coppia, quindi non sono un di più.

Che cosa si può correggere

Lo stile di vita conta più di quanto piaccia sentirsi dire: fumo, sovrappeso, alcol, calore prolungato sui testicoli e uso di anabolizzanti hanno effetti documentati e reversibili. Le infezioni seminali vanno trattate quando presenti. La correzione del varicocele migliora i parametri seminali nei pazienti selezionati. Gli antiossidanti hanno un ruolo di supporto, con evidenze modeste: non sono una terapia, e nessuna combinazione di integratori sostituisce la rimozione della causa.

Sul versante farmacologico il campo è stretto, e conviene sapere quali molecole esistono davvero.

• Gonadotropine: hCG 1500-2500 unità due o tre volte a settimana, associato a FSH 75-150 unità tre volte a settimana, nell'ipogonadismo ipogonadotropo. È la situazione in cui la terapia medica funziona davvero, con i primi spermatozoi nell'eiaculato dopo sei-dodici mesi.
• Clomifene citrato 25-50 mg off-label nei quadri con FSH e LH bassi o ai limiti e testicoli di volume conservato; in alternativa tamoxifene 20 mg. Alzano la produzione interna di testosterone senza spegnere la spermatogenesi, al contrario del testosterone prescritto come tale.
• Letrozolo 2,5 mg o anastrozolo 1 mg, da riservare agli uomini obesi con estradiolo alto e rapporto testosterone-estradiolo sfavorevole.
• Doxiciclina 100 mg due volte al giorno per dieci-quattordici giorni, o azitromicina, quando la spermiocoltura documenta un'infezione: se il germe è sessualmente trasmesso va trattata anche la partner.
• Antiossidanti: L-carnitina 2 g al giorno, coenzima Q10 200 mg, zinco, selenio, acido folico, nelle combinazioni che si trovano in commercio. Tre mesi di prova sono accettabili, tre anni no.

Gonadotropine, clomifene e inibitori dell'aromatasi si prescrivono su un quadro ormonale documentato e si giudicano con spermiogrammi seriati. I dosaggi qui sopra servono a far capire di che cosa si parla: una terapia ormonale impostata senza esami, o procurata fuori dalla farmacia, peggiora quasi sempre il punto di partenza.

Quando la correzione non è possibile o non basta, la strada è la procreazione medicalmente assistita, scelta insieme al centro di riferimento in base ai parametri seminali e all'età della partner.

I tempi, che quasi nessuno spiega

Un ciclo di spermatogenesi dura circa settanta giorni, più il transito epididimario. Qualunque intervento — smettere di fumare, operare un varicocele, sospendere un farmaco — non può mostrare effetti prima di tre mesi, e il risultato definitivo si legge a sei. Ripetere lo spermiogramma a quattro settimane produce solo ansia.

Quando il seme non contiene spermatozoi

È un capitolo a parte, con un percorso diagnostico proprio e possibilità di recupero chirurgico degli spermatozoi: ne parlo nella pagina sull'azoospermia.

La visita è di coppia anche quando viene un uomo solo

Le decisioni — quanto aspettare, se correggere, se passare alla procreazione assistita — dipendono anche dall'età e dalla riserva ovarica della partner. Portare i suoi esami alla visita permette di ragionare su una finestra temporale reale invece che su un'ipotesi.

Domande frequenti

Il percorso comincia con una visita andrologica da 150 euro, con ecografia testicolare inclusa e referto immediato (tariffario): portate lo spermiogramma anche se vecchio e, se li avete, gli esami della partner. Si prenota al numero unico +39 051 952 7971; sedi e recapiti sono nella pagina contatti.